Психотерапевт — консультации онлайн



Пульсация и боли в грудной клетки

№Психотерапевт 25.04.2014

Здравствуйте. Уже год мучает боль в левой стороне груди в районе сердца. Ощущается толчки воздуха в грудь. Сильна пульсация 114 ударов.

Оглавление:

Не могу сбить таблетками анаприлина. Обследовала весь организм. Сказали все в норме. Подскажите что это может быть и как лечится. Спасибо

Здравствуйте, Марина. Боль в левой стороне груди в районе сердца при нормальной элактрокардиограмме может быть обусловлена остеохондрозом или смещением позвонков грудного отдела позвоночника, вегето-сосудистой дистонией по кардиальному типу , нервно-психическими проблемами ( преобладание процессов возбуждения нервной системы над процессами торможения ), отсюда и неэффективность таблеток анаприлина. Для нормализации функционирования нервной системы рекомендую 0,1% семакс закапывать по 3 капли в каждый носовой ход 14 дней, через 6 месяцев повтор, обязательно препараты магния ( Mg B6, кардиомагнил, кальцид магния ), глицин 100 мг. по 2 т. 3 раза в день, при выраженной тахикардии используйте верапамил 40 мг . С уважением, Алексей Вячеславович.

Здравствуйте, меня зовут Катя, мне 33 годаи у меня такая проблема: где-то неделю назад началось поздно вечером — сначала началось сильно стучать сердце ( не быстро, а как будто сейчас вырвется из груди) но только 2-3 удара сильных потом нормально, и так с периодичностью, потом начала кружится голова, стало трудно и тяжело дышать, затем закрывая глаза и так немного полежав такое ощущение, что то ли проваливаешься, то ли очень темно становится и как раз не хватает воздуха, днём вроде ничего, но из.

Здравствуйте доктор, помоги те. В последнее время часто бывают приступы боли в области сердца, не хватает воздуха, боль длится около часа, сердечные препараты не дают облегчения. Чтобы это могло быть и к какому врачу следовало бы обратится?



Здравствуйте. У меня спокойно сидя не переживая начинает сильно и громко колотить сердце и сразу чувство что не хватает воздуха полуобморочное состояние, слабость и бросает в холод. Иногда пульс очень слабо ощущаю но при том пульс 70-80иногда бывают ноющие боли с лева. Это может быть сердечная потология? Или надо к психиатору?

Здравствуйте! Я парень мне 17 лет. Последнее время стал ощущать оба тона сердца когда трогаю грудь, сердцебиение при минимальном движении, когда встаю сердце начинает очень сильно биться, но не всегда быстро. Бывает в покое пульс. Когда выхожу на улицу пульсуже без ходьбы даже, когда подымаюсь на 3-4 этаж пульс до 160 доходит. На днях сделал ЭКГ, УЗИ и Холтер, все в норме только дыхательная аритмия( она у меня слет), 3 экстрасистолы наджелудочковые( знаю что не опасно) и м.

Здравствуйте! Мне 14 лет, в последнее время у меня часто чешется грудь. Однажды получила удар в грудь (в то время я в куртке была) грудь болела, стала более плотней чем другая, но синяков и шишки не было. Анализы на гормоны сдавала, все было в норме. Бывает некие ушибы в грудь, но сильной боли от них бывает очень редко (иногда боли даже не ощущается). Все ли в норме? На ощуп ничего нет. Так и должно быть?

18+ Онлайн-консультации носят информационный характер и не заменяют очной консультации врача. Пользовательское соглашение

Ваши персональные даннные надежно защищены. Платежи и работа сайта осуществляются c использованием защищенного протокола SSL.



Источник: http://sprosidoktora.ru/go/13016/

Пульсации на грудной клетке во время диастолы — Клиническая кардиология ч.2

В норме на грудной стенке в диастолической фазе сердечного цикла либо не отмечается никакого движения, либо наблюдается различно выраженное втягивание в тех местах, где во время систолы наблюдалось выпячивание, например в области верхушки сердца.

При некоторых обстоятельствах в области сердца возникает резкое движение грудной клетки во время диастолы, которое может быть настолько мощным, что без сопоставления с периферическим пульсом — производимого лучше всего так, что одну руку прикладывают на грудную клетку, а другой пальпируют лучевую артерию — его можно ошибочно принять за систолический толчок. Дело касается диастолического отскока — быстрого возвращения в исходное положение грудной стенки (отрицательный верхушечный толчок) в местах, где в систолической фазе сердечного цикла грудная стенка втягивается внутрь. Это движение [«Thoraxschleuderti» по Брауэру (Вгаиег)] может сопровождаться звуком, выслушиваемым при аускультации сердца в начале диастолы, на который обратил внимание уже Фридрайх (Friedreich) («diastolischer Schleudertonf»); в свое время это движение считалось ценным признаком сращений перикарда с передней грудной стенкой. Клинический опыт показал, что оба этих физических признака нередко встречаются при хроническом констриктивном перикардите, причем в некоторых случаях даже без значительных сращений перикарда с соседними структурами, как это было установлено при операциях или на вскрытиях. Вышеуказанные физические феномены отсутствуют у лиц с хроническим слипчивым перикардитом и медиастиноперикардитом, не сопровождающимися увеличением сердца и признаками механического сдавления сердца. Однако они наблюдаются у многих больных с увеличенным сердцем, причем даже при отсутствии каких бы то ни было перикардиальных сращений. Эти признаки наблюдаются особенно ясно при недостаточности значительно увеличенного сердца. Благоприятные условия для появления вышеуказанных физических феноменов возникают при недостаточности трехстворчатого клапана.

Важным пальпаторным феноменом, обнаруживаемым в области верхушки сердца, а еще отчетливее в области между верхушкой сердца и грудиной, является особое осязательное ощущение, возникающее в результате сотрясения грудной стенки и вызываемое сердечным толчком во время диастолы. При аускультации в данном случае, как правило, на сердце выслушивается дополнительный тон такого же происхождения, как и пальпаторное сотрясение, причем в таких случаях говорят о ритме галопа. Чтобы уловить вышеуказанное сотрясение в области сердца, которое иногда не только прощупывается, но также бывает и видно, требуется определенный навык. Данный феномен является ценным руководством для распознавания патологических состояний, при которых возникает ритм галопа.

Пульсации на грудной клетке, вызванные деятельностью крупных сосудов.



Большие сосуды в норме перекрыты легкими и их пульсация не передается на грудную стенку. Пульсирующие движения на грудной клетке возникают в тех случаях, когда крупные артериальные стволы приближаются к грудной стенке, а в особенности при их усиленной пульсации. При обнажении больших сосудов в результате сморщивания краев легких может появляться пульсация непосредственно возле края грудной кости либо справа — при пульсации, передающейся с аорты, — либо слева — при пульсации, передающейся с легочной артерия. Пульсация обыкновенно располагается во втором межреберном пространстве, а при низком стоянии диафрагмы — в третьем межреберье. Пульсирующие движения грудной стенки могут быть вызваны прижиманием больших сосудов к грудной стенке при внутригрудных процессах, чаще всего при опухолях, а также при значительном расширении аорты или легочной артерии. Наиболее интенсивные пульсации наблюдаются при аневризматическом расширении аорты, обыкновенно в местах видимого выпячивания грудной стенки, как это было сказано выше. При аневризме восходящей части аорты пульсация обнаруживается во втором и третьем межреберных пространствах справа, большей частью на определенном расстоянии от грудной кости, и реже во втором и третьем межреберных пространствах слева от грудины, а в исключительных же случаях на участке между областью верхушки сердца и грудиной; в последнем случае ее трудно отличить от пульсации сердца. Аневризма дуги аорты вызывает пульсацию в области верхней части рукоятки грудины. Аневризмы, возникающие в области перехода дуги аорты в нисходящую часть аорты и аневризмы нисходящей аорты, могут долго не проявляться на передней грудной стенке; только при их крупных размерах они проявляются в виде незначительного систолического выпячивания слева от грудины, в верхних участакх грудной клетки. В крайне редких случаях аневризма аорты вызывает пульсацию на задней стенке грудной клетки.

В случае повышения давления в легочной артерии и расширения ствола легочной артерии при митральных пороках и при некоторых врожденных пороках сердца прощупывается, а нередка даже бывает видна, систолическая пульсация во втором или чаще в третьем левом межреберье, большей частью не у самого края грудины, а на некотором расстоянии от него. В таких случаях в области легочной артерии обыкновенно прощупывается также выразительный толчок в диастолической фазе и, кроме того, выслушивается также усиленный второй тон над легочной артерией.

Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/klinicheskaya-kardiologiya-ch.2-6.html

ГЛАВА 4 ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ

Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)

Дискомфорт в грудной клетке



Дискомфорт в грудной клетке—одна из наиболее частых жалоб, которые заставляют больного обращаться за врачебной помощью; возможная польза (или вред) от правильно (или неправильно) поставленного диагноза и оказания соответствующей помощи больному с этой жалобой огромна. Гипердиагностика такого потенциально опасного состояния, как стенокардия, может, вероятно, иметь пагубные психологические и экономические последствия и привести к таким ненужным сложным процедурам, как катетеризация сердца или артериография коронарных сосудов, в то время как неспособность распознать такие серьезные заболевания, как ишемическая болезнь сердца или рак средостения, может при­вести к летальной задержке столь необходимого лечения. Корреляция между выраженностью дискомфорта в грудной клетке и тяжестью вызвавших его на­рушений мала. Поэтому у больных с жалобами на дискомфорт или на боль в грудной клетке часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тривиальными расстройствами и ишемической болезнью сердца и другими серьезными нарушениями.

Иррадиацию боли, возникшей во внутренних органах грудной полости, можно объяснить особенностями иннервации этих органов ( гл. 3). У некоторых больных локализацию дискомфорта нельзя логически объяснить. В большинстве случаев у таких пациентов обнаруживают несколько причин, способных вызвать недомогание в грудной клетке. Наличие одного болезненного состояния может привести к иррадиации боли, вызванной другим заболеванием. Например, когда чувство дискомфорта, вызванное транзиторной ишемией миокарда (стенокардия), распространяется на область спины или живота, у больного может иметь место выраженный артрит позвоночника или такое нарушение верхнего отдела брюшной полости, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевание желчного пузыря, панкреатит или язва желудка. Болевые импульсы, поступающие в один сегмент спинного мозга, могут распространяться и возбуждать рядом располо­женные сегменты. Таким путем у больных с хроническим холециститом боль, обусловленная ишемией сердечной мышцы, может отражаться в эпигастральной области.

Не следует считать, что наличие такого объективного отклонения от нормы, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или отклонение на электрокар­диограмме, обязательно означает, что атипичная боль в грудной клетке обяза­тельно возникает в пищеводе или в сердце. Такое предположение оправдано, только если проведено тщательное .клиническое обследование с соответствующими ла­бораторными анализами, указывающее, что характер испытываемого больным дискомфорта совместим с положением источника боли, предполагаемого на основе объективных данных.

Миф левой руки.Существует традиционное представление, в равной мере поддерживаемое врачами и не врачами, что дискомфорт в левой руке, особенно когда он сочетается с недомоганием в грудной клетке, служит признаком непре­менного наличия у пациента ишемической болезни сердца, — это миф, который не имеет ни теоретической, ни клинической основы. Нервные импульсы от таких соматических образований, как кожа, и таких внутренних органов, как пищевод и сердце, сходятся в месте общего скопления нейронов в задних рогах спинного мозга. Их происхождение может быть ошибочно интерпретировано корой голов­ного мозга. Раздражение одного из нервов грудного отдела позвоночника, кото­рый также иннервирует сердце, например при выпячивании межпозвоночного .диска, может быть ошибочно принято за боль кардиогенного происхождения.

С теоретической точки зрения любое нарушение, затрагивающее глубокие афферентные нервные волокна левой верхней, половины грудной клетки, способно вызвать недомогание в грудной клетке, левой руке или сразу в обеих областях. Следовательно, почти любая причина, способная вызвать недомогание в грудной клетке, может приводить к распространению боли на левую руку. Такая локали­зация боли обычна не только для лиц с заболеванием коронарных сосудов, но также для больных с другими многочисленными типами болей в грудной клетке. Хотя недомогание, обусловленное ишемией сердечной мышцы, наиболее часто локализуется за грудиной, распространяется вниз от локтя левой руки ( гл. 189) и носит сдавливающий, сжимающий характер, его локализация, рас­пространение и характер имеют меньшее диагностическое значение, чем условия, при которых оно возникает и исчезает.

Многие также считают, что сердечная боль локализуется в левой половине грудной клетки; вот почему боль в левой части груди является одним из наиболее частых симптомов, заставляющих больного обращаться за советом к врачу. Это ощущение коренным образом отличается от дискомфорта, обусловленного ише­мией сердечной мышцы, т. е. стенокардией. Боль в области сердца представляет собой либо кратковременную, острую и режущую боль, либо же продолжитель­ную, тупую боль, периодически прерывающуюся птупами острой боли. Умень­шение дискомфорта нестенокардической природы происходит внезапно или мед­ленно и только после продолжительного покоя и может не соотноситься во вре­мени с приемом нитроглицерина. В отличие от стенокардии такая боль в области сердца обычно не связана с физической нагрузкой, может сопровождаться уси­лением болезненности при надавливании на область сердца и часто наблюда­ется у больных, у которых отмечаются напряженность, быстрая утомляемость, состояние патологического страха или психоневротические нарушения. Стено­кардия, с другой стороны, обычно описывается как дискомфорт, а не как выра­женная боль в грудной клетке, и для нее характерна загрудинная, а не около­сердечная локализация. Это положение будет подробнее рассмотрено ниже.



Дискомфорт, обусловленный ишемией миокарда.Физиология коро­нарного кровообращения. Дискомфорт, обусловленный ишемией миокарда, происходит тогда, когда сердце снабжается кислородом в меньшей степени, чем это необходимо. Потребление кислорода сердцем тесно связано с физиологическим усилием, совершаемым в процессе сокращения. Оно зависит прежде всего от трех факторов: растяжения, развиваемого сердечной мышцей; сократительного (инотропного) состояния сердечной мышцы и частоты сердечных сокращений. Когда эти три показателя остаются относительно постоянными, увеличение ударного объема крови вызывает реакцию эффективного типа, по­скольку она приводит к увеличению внешней работы сердца (т. е. объема минут­ного сердечного выброса и артериального давления), сопровождающееся неболь­шим увеличением потребности миокарда в кислороде. Таким образом, увеличе­ние количества протекающей крови (пока существенно увеличивается растяжение стенки желудочка сердца путем значительного увеличения преднагрузочного давления) вызывает меньший прирост в потреблении кислорода сердечной мыш­цей, чем прирост потребления кислорода, вызванный сравнимым увеличением работы сердца в результате увеличения артериального давления или частоты сердечных сокращений. Итоговые результаты изменения этих гемодинамических переменных зависят не только от потребности миокарда в кислороде, а скорее от соотношения между потребностью в кислороде и снабжением им. Сердце всегда активно функционирует, и венозная коронарная кровь обычно значитель­но беднее кислородом, чем кровь, оттекающая от других областей тела. Таким образом, удаление большего количества кислорода из каждой единицы объема крови, что является одним из ппособлений, характерных для работающей скелетной мышцы, постоянно имеет место в сердце. Поэтому возросшие потреб­ности сердца в кислороде прежде всего удовлетворяются путем увеличения коро­нарного кровотока.

Поток крови, проходящий через коронарные артерии, прямо пропорционален градиенту давления между аортой и миокардом желудочка во время систолы и полностью желудочка во время диастолы, но также пропорционален четвертой степени радиуса коронарных сосудов. Следовательно, относительно небольшое изменение диаметра коронарных артерий ниже критической величины может вызвать значительное изменение тока крови через коронарную артерию, несмотря на то что другие факторы остаются постоянными. Ток крови в коронарных со­судах осуществляется прежде всего во время диастолы, когда он не встречает сопротивления из-за систолического сжатия миокардом коронарных сосудов. Он регулируется прежде всего потребностью сердечной мышцы в кислороде, вероят­но, путем высвобождения таких сосудорасширяющих метаболитов, как аденозин, и путем изменения величины парциального давления кислорода ро2 в сердечной мышце. Регуляция просвета коронарной артерии с помощью вегетативной нерв­ной системы и гидравлических факторов представляет собой дополнительные механизмы регуляции коронарного кровотока.

Когда коронарные артерии эпикарда угрожающе сужены (>70% диаметра просвета), внутримиокардиальные артериолы расширяются, пытаясь поддержать общий коронарный поток крови на уровне, который способен предотвратить ише­мию сердечной мышцы в покое. Дальнейшее расширение артерий, которое обыч­но происходит при физической нагрузке, становится невозможным. Следователь­но, любое состояние, при котором увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление или сократительная способность миокарда, происхо­дящее на фоне обструкции коронарных сосудов, приводит к возникновению птупа стенокардии из-за увеличивающейся потребности миокарда в кислороде при неизменном снабжении им. Брадикардия, если она выражена умеренно, обычно оказывает противоположное действие. Этим, очевидно, можно объяснить тот факт, что стенокардия редко встречается у больных с полной блокадой серд­ца, даже когда это расстройство связано с ишемической болезнью сердца.

Причины ишемии миокарда. Самая частая причина, лежащая в основе ишемии сердечной мышцы, заключается в органическом сужении коро­нарных артерий вследствие атеросклероза. У большинства больных с хронической стенокардией обнаруживается динамический компонент увеличенного сопротив­ления коронарных сосудов к растяжению, вторичный по отношению к спазму основных сосудов эпикарда, часто локализующийся в области атеросклеротической бляшки и места сжатия более мелких коронарных артериол. Реже причи­ной ишемии может быть сифилитический аортит или расслоение аорты. Отсут­ствуют достоверные сведения о том, что системный спазм артерий или увеличе­ние сократительной активности сердца (увеличение частоты сердечных сокраще­ний или артериального давления или увеличение сократимости, обусловленное высвобождением катехоламинов или увеличением адренергической активности), вызванные эмоциональным волнением, могут вызвать птуп стенокардии при отсутствии сужения коронарных сосудов.

Помимо состояний, которые сужают просвет коронарных сосудов, единст­венной другой частой причиной ишемии миокарда являются такие заболевания, как стеноз аорты и/или регургитация ( гл. 187), которые вызывают значитель­ное несоответствие между перфузионным давлением и потребностью сердца в кис­лороде. В таких случаях не происходит увеличения систолического артериального давления в левом желудочке, как это имеет место при гипертензивных состояниях, за счет сбалансированности его соответствующим увеличением давления в аорте.

Увеличение частоты сердечных сокращений особенно опасно для больных с атеросклерозом коронарных сосудов и со стенозом аорты, поскольку, с одной стороны, оно увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде и, с другой стороны, укорачивает диастолу в большей степени, чем систолу, и потому умень­шает общее время перфузии в расчете на 1 мин.

Больные с выраженной гипертензией правого желудочка могут испытывать боль при физической нагрузке, которая очень похожа на боль при стенокардии. Вероятно, это происходит из-за относительной ишемии правого желудочка, вы­званной увеличением потребности в кислороде и снижением способности сердеч­ной мышцы к растяжению, наряду с уменьшением большого в норме градиента систолического давления, которое обеспечивает кровообращение в этом отделе сердца. Стенокардия обычна для больных с сифилитическим аортитом, у кото­рых Трудно оценить относительное значение регургитации в аорте и сужения устьев коронарных сосудов. Из всего сказанного выше очевидна роль тахикар­дии, уменьшения артериального давления, тиреотоксикоза или уменьшения со­держания кислорода в артериальной крови (как, например, при анемии или кислородной недостаточности) в возникновении гипоксии сердечной мышцы. Однако эти факторы скорее следует рассматривать как предрасполагающие и усугубляющие условия, а не причины, лежащие в основе стенокардии. Как уже было отмечено, почти всегда ее причиной служит сужение коронарных артерий.

Проявления ишемии миокарда.Обычным проявлением ишемии сердечной мышцы является ангинозный дискомфорт, некоторые детали которого будут рас­смотрены в гл. 189 Обычно больные описывают это состояние как сильное сжа­тие или сдавливание грудной клетки, ощущение удушья или стеснения в груд­ной клетке, жжение, ощущение тяжести или как затруднение дыхания. Эти ощущения возникают чаще при ходьбе, главным образом после еды, в холодные дни, против ветра или в гору. Типично, что ишемия миокарда развивается по­степенно во время физической нагрузки, после обильной еды, а также при гневе, волнении, фрустрации и других эмоциональных состояниях; она не усиливается при кашле или дыхательных движениях или других телодвижениях. Если стено­кардия связана с ходьбой, больной вынужден останавливаться или уменьшать скорость движения; характерно, что птуп устраняется покоем и нитроглице­рином. Точный механизм возникновения дискомфорта при стенокардии все еще нe известен, но он, вероятно, связан с накоплением метаболитов в сердечной мышце. В наиболее типичных случаях боль возникает в загрудинной области, в средней трети грудины; она может иррадиировать в межлопаточную область (или, редко, проявляться только в ней), в руки, плечи, зубы и в брюшную полость. Она редко иррадиирует в области, расположенные ниже пупка, заднюю часть шеи или затылок. Чем тяжелее птуп, тем дальше от грудины возникают иррадиирующие боли: в левую руку, особенно в ее локтевую часть.

Инфаркт миокарда сопровождается чувством дискомфорта, качественно близким к стенокардии, но более длительным (обычно 30 мин) и настолько ин­тенсивным, что оно квалифицируется как истинная боль. В отличие от стенокар­дии боль при инфаркте миокарда не устраняется покоем или коронарорасширяющимн лекарственными средствами, для её устранения могут потребоваться большие дозы наркотиков. Такая боль может сопровождаться диафорезом, тош­нотой и гипотензией ( гл. 190).

Другим проявлением ишемии миокарда служит изменение на электрокар­диограмме ( гл 178. 179 и 190). Многие больные со стенокардией имеют нормальные электрокардиограммы между птупами, и кривая может оставаться без изменений даже в период птупа боли. Однако физическая нагрузка при ишемии сердечной мышцы вызывает опущение сегмента ST на электрокар­диограмме, что может сопровождаться ощущением дискомфорта; кроме того, электрокардиографические изменения у больных со стенокардией встречаются и в покое, независимо от тою, ощущает пациент дискомфорт в грудной клетке или нет. Горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST > 0,1 мВ во время птупа боли с возвращением к обычной величине после исчезновения боли с большой вероятностью указывает на то, что боль имеет стенокардитическое происхождение. В гл. 189 обсуждается диагностическая ценность и ограничения электрокардиографических методов с нагрузкой у больных со стенокардией.


Для ишемии сердечной мышцы характерно ухудшение сократимости мио­карда. Конечное диастолическое давление в левом желудочке и давление в ле­гочной артерии в момент пгупа стенокардии могут возрастать, особенно если эти птупы длительны и вызваны уменьшением сократительной способности или растяжимостью ишемизированных отделов миокарда. Во вpeмя птупа стенокардии часто можно прослушать IV тон сердца; при пальпации грудной клетки в области сердца можно обнаружить патологическую пульсацию, которую можно записать при верхушечной кардиографии. Двухмерная эхокардиография или ангиография левого желудочка, проведенные во время птупа ишемии часто выявляют дисфункцию левого желудочка, т. е, гипокинезию или акинезию ( гл. 179) в области закупоренного сосуда (или сосудов).

Другой характерной чертой ишемии миокарда является высокий к вне­запной смерти (гл. 30). Внезапная смерть может никогда не произойти, не­смотря на тысячи перенесенных птупов стенокардии. Однако известны случаи, когда она наступала на ранней стадии заболевания и даже при первом птупе. Обычный механизм внезапной смерти заключается, вероятно, в фибрилляции желудочков, вызванной ишемией, но изредка она может наступить в результате остановки сердца у больных с нарушением АВ проводимости.

Боль, обусловленная воспалением серозных оболочек или суставов.

Перикардит. Висцеральная поверхность .перикарда обычно нечувствительна к боли, как и париетальная поверхность за исключением ее нижней части, которая содержит относительно небольшое число болевых нервных волокон, входящих в состав диафрагмальных нервов. Считается, что обусловленная перикардитом боль связана с воспалением париетальной плевры. Эти положения объясняют, почему неинфекционный перикардит (например, перикардит, связанный с уреми­ей и с инфарктом миокарда) и тампонада полости перикарда при относительно слабом воспалении обычно безболезненны или же сопровождаются только сла­быми болевыми ощущениями, тогда как инфекционный перикардит, будучи поч­ти всегда более острым и распространяющийся на соседнюю плевру, обычно сопровождается болью, имеющей некоторые черты плевритной боли, т. е. обост­ряющейся при дыхании, кашле и т. д. Поскольку центральная часть диафрагмы иннервируется чувствительными волокнами от диафрагмального нерва (который отходит от СIII—СV спинного мозга), боль, исходящая из нижних отделов парие­тального перикарда и от центрального сухожилия диафрагмы, обычно ощущается в верхней части плеча, по соседству с трапециевидным гребнем, и в шее. Участие в патологическом процессе более латеральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой веточками 6—10 межреберных нервов, вызывает боль не только в передней части грудной клетки, но также в верхней части живота или в соот­ветствующей области спины, иногда симулируя боль, возникающую при остром холецистите или панкреатите.

Перикардит вызывает два типа боли ( гл. 194). Наиболее характерна плевритная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая каш­лем и/или глубоким вдохом. Ее иногда вызывает глотание, поскольку пищевод расположен как раз за задней стенкой сердца и его положение часто изменяется в связи с изменением положения тела; в положении лежа на спине пищевод становится более выгнутым и располагается левее; когда больной сидит прямо, наклонившись вперед, пищевод укорачивается. Эта боль часто отражается в шею, она более продолжительна, чем боль при стенокардии. Такой тип боли обусловлен плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита.

Второй тип перикардиальной боли представляет собой устойчивую давящую загрудинную боль, которая имитирует острый инфаркт миокарда. Механизм этой устойчивой загрудинной боли не ясен, но она может возникнуть в резуль­тате обширного воспаления относительно чувствительной внутренней париеталь­ной поверхности перикарда или раздражения афферентных нервных волокон сердца, лежащих в периадвентициальном слое поверхностных коронарных арте­рий. Изредка оба типа боли могут путствовать одновременно.



Болевые синдромы, которые могут возникать из-за травмы сердца или опе­рации на сердце (т. е. посткардиотомический синдром) или инфаркта миокарда, обсуждаются в последующих главах ( гл. 190 и 194). Такая боль часто, но не всегда, исходит из перикарда.

Плевральная боль встречается очень часто; как правило, она возникает в результате растяжения воспаленной париетальной плевры и по своему характеру может быть идентична боли при перикардите. Она имеет место при фибринозном плеврите, а также при пневмонии, когда процесс воспаления достигает перифе­рических отделов легкого. Пневмоторакс и опухоли легкого, занимая часть плев­рального пространства, также могут вызывать раздражение париетальной плев­ры и вызывать плевральную боль; последняя характеризуется острым, кинжаль­ным поверхностным ощущением, которое усиливается при каждом вдохе или покашливании, отличаясь тем самым от глубокой, тупой, относительно устойчи­вой боли при ишемии миокарда.

Боль, возникающая в результате эмболии легочной артерии, может напо­минать боль при остром инфаркте миокарда; при массивной эмболии она лока­лизуется загрудинно. У больных с менее выраженной эмболией боль возникает латеральнее, имеет плевральное происхождение и может сопровождаться крово­харканьем ( гл. 211). Массивная легочная эмболия и другие причины острой пульмональной гипотензии могут вызывать тяжелую, стойкую загрудинную боль, вероятно обусловленную растяжением легочной артерии. Боль при медиастинальной эмфиземе ( гл. 214) может быть интенсивной и острой, может иррадиировать из загрудинной области в плечи; часто слышна крепитация. Боль, связанная с медиастинитом и с опухолями средостения, обычно напоминает боль при плев­рите, но чаще она особенно выражена в загрудинной области и связанная с ощу­щением сжатия или сдавливания может быть ошибочно принята за инфаркт миокарда. Боль, обусловленная острым расслоением аорты или расширением аневризмы аорты, возникает в результате раздражения адвентициальной обо­лочки; она обычно очень сильная, локализована в центре грудной клетки, длится часами и требует для своего устранения необычно высоких доз болеутоляющих средств. Она часто иррадиирует в спину, но не усиливается при изменении поло­жения тела или дыхания ( гл. 197).

Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — наиболее частые об­ласти локализации боли в средней части груди. Объективные признаки в виде припухлости (синдром Титце), покраснения и гипертермии редки, но часто на­блюдается четко локализованная болезненность. Боль может быть стреляющей и длящейся только несколько секунд или же тупой (ноющей), продолжающейся часы или дни. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц ( ниже). Когда недомогание сохраняется толь­ко в течение нескольких дней, в истории болезни можно часто обнаружить ука­зание на незначительную травму или какое-либо непривычное физическое усилие. Надавливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть исследования любого больного с болью в груд­ной клетке и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах.. Большое число больных с болью реберно-хрящевого сочленения, особенно те, которые имеют также незначительные доброкачественные изменения зубца Т на электрокардиограмме, ошибочно рассматриваются как больные с заболеванием коронарных сосудов. При надавливании на мечевидный отросток можно также вызвать боль (ксифодения).

Боль, вторичную по отношению к субакромиальному бурситу и артриту пле­чевого сустава и суставов позвоночника, можно уменьшить путем физических упражнений отдельных областей, но не общей физической нагрузкой. Ее можно вызвать пассивным движением пораженной области, а также кашлем. Другие типы боли в грудной клетке включают «прекардиальную задержку дыхания», которая может быть связана с неудобным положением тела и длится в типичных случаях только несколько секунд. Миофасциит грудных мышц или тендонит двуглавой мышцы можно спутать со стенокардией, но их можно дифференциро­вать с помощью надавливания на грудные мышцы или головки двуглавой мышцы.



Боль, обусловленная разрывом тканиПрободение или разрыв органа может вызвать боль, которая возникает внезапно и почти тотчас же достигает макси­мальной интенсивности. Такая ситуация может быть вызвана расслоением аорты, пневмотораксом, эмфиземой средостения, синдромом шейного межпозвоночного диска или прободением пищевода. Однако состояние больного может быть на­столько тяжелым, что ему трудно вспомнить точные обстоятельства заболевания. Иногда боль может быть атипичной, а интенсивность ее постепенно нарастать. Более того, такие относительно доброкачественные состояния, как смещение ре­берного хряща или спазм межреберных мышц, также могут вызвать внезапную боль.

Клинические аспекты наиболее частых причин боли в грудной клетке.Такие наиболее серьезные причины боли в грудной клетке, как ишемия миокарда, рас­слоение аорты, перикардит и патологические нарушения плевры, пищевода, же­лудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, рассмотрены в соот­ветствующих главах.

Боль, возникающая в стенке грудной клетки или в верхней конечности. Этот тип боли может возникнуть в результате на­пряжения мышцы или связки, вызванной непривычным физическим усилием, и ощущаться в реберно-хрящевом или грудинно-хрящевом сочленениях или в мышцах грудной стенки. К другим причинам относят остеоартрит дорсальных или торакальных отделов позвоночника и разрыв дисков шейных позвонков. Боль в левой верхней конечности и в прекардиальной области может быть обус­ловлена сжатием плечевого нервного сплетения шейным ребром или спазмом и вторичным укорочением лестничной мышцы из-за высокого положения ребер и грудины. Наконец, боли в верхней конечности (плечевой синдром) и в грудных мышцах могут встречаться у больных, перенесших инфаркт миокарда. Механизм их еще не выяснен.

Боль, возникающая в грудной стенке или в плечевом поясе, или в верхних конечностях, обычно распознается на основании локализации, определяемой при надавливании пораженной области и четкой связи боли с изменением положения тела. Глубокий вдох, поворот или наклон грудной клетки, движения плечевым поясом и руками могут вызывать и усиливать боль. Боль может быть очень крат­кой, длящейся только несколько секунд, или сильной и тупой, длящейся часами. Продолжительность этого типа боли либо больше, либо меньше, чем при неле­ченой стенокардии, которая обычно составляет только несколько минут.

Эти скелетные боли часто имеют резкий или колющий характер. Кроме того, часто наблюдается ощущение напряженности, которое, вероятно, обуслов­лено поединяющимся спазмом межреберных или грудных мышц. Последний может вызывать «утреннее окоченение», наблюдаемое при очень многих скелет­ных расстройствах. В этих случаях нитроглицерин не оказывает никакого эф­фекта, но часто помогает инфильтрация болезненных участков прокаимом. Если боль в грудной стенке возникла сравнительно недавно и ей предшествовала травма, растяжение или какое-то необычное физическое усилие, в котором участ­вовали грудные мышцы, диагноз не представляет особой сложности. Однако, поскольку оба нарушения встречаются довольно часто, длительная скелетная боль часто наблюдается у больных, которые также страдают стенокардией. Это параллельное сосуществование двух различных типов боли в грудной клетке у одного и того же больного часто приводит к путанице, поскольку он не может четко дифференцировать покалывание при стенокардии от скелетной боли. Таким образом, каждый больной среднего или пожилого возраста, который длительное время испытывает боль в передней части грудной клетки, требует тщательного обследования на наличие у него ишемической болезни сердца.



Наличие доброкачественной скелетной боли ухудшает достоверность истории болезни и, вероятно, является наиболее общей причиной ошибок (как положи­тельных, так и отрицательных) при диагностике стенокардии. Помочь в этом случае может наблюдение за больным, нужно попытаться установить, способна ли физическая нагрузка или же физическая нагрузка после приема пищи вызвать боль. Могут потребоваться повторные исследования, сравнивающие относитель­ные влияния плацебо и нитроглицерина, предшествующие физической нагрузке, на величину нагрузки, необходимой для того, чтобы вызвать боль. Когда данные истории болезни неубедительны, с целью диагностики ишемии миокарда можно выполнить тест с дозированной физической нагрузкой, а у больных с сомнитель­ными результатами теста — радиосцинтиграфию с таллием ( гл. 179) при фи­зической нагрузке. В редких случаях может потребоваться артериография коро­нарных сосудов.

Боль, связанная с пищеводом. Она обычно проявляется как боль в глубине груди; она возникает в результате химического (кислотного) раз­дражения слизистой пищевода в результате рефлюкса кислоты или спазма мышц пищевода и обычно следует за глотанием. Внезапное ослабление боли после одного-двух глотков пищи или воды наводит на мысль о боли пищеводного про­исхождения. Сопровождающая боль дисфагия, регургитация непереваренной пищи и уменьшение массы тела прямо указывают на заболевание пищевода ( гл. 32 и 234). Проба Берштейна, при помощи которой делается попытка воспроизвести боль вливанием в пищевод 0,1 М НСl, может оказать помощь при установлении рефлюкса кислоты из желудка в пищевод как причины боли.

Определение давления в пищеводе и в нижнем сфинктере пищевода, иногда в сочетании со стимуляцией эргоновином, помогает идентифицировать спазм пищевода как источник боли.

Эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства также могут вызывать боль в грудной клетке. Обычно недомогание восприни­мается как чувство напряжения, иногда как продолжительная тупая боль, под­час достигающая большой интенсивности. Поскольку этот тип дискомфорта почти всегда сопровождается чувством напряжения или сжатия и часто локализуется за грудиной, становится понятным, почему его часто путают с проявлениями ишемии миокарда. Как правило, оно длится полчаса или более, сохраняется в течение дня или характеризуется медленными колебаниями интенсивности. Обыч­но определяется связь с утомлением или эмоциональным напряжением, хотя чувство дискомфорта может не распознаваться больным до тех пор, пока его об этом не спросят. Боль, вероятно, развивается в результате бессознательного и продолжительного повышения мышечного тонуса, возможно усиленного сопут­ствующей гипервентиляцией легких (вызываемой сокращением мышц грудной стенки, подобным болевым тетаническим сокращением мышц конечностей). Ве­роятность диагностической ошибки увеличивается, когда гипервентиляция легких и/или обусловленные страхом сочетанные адренергические эффекты также вы­зывают доброкачественные изменения зубца Т и сегмента ST на электрокардио­грамме. Однако продолжительный характер боли, утрата какой-либо связи ее с физической нагрузкой, зависимость от утомления или напряжения и в то же время существование светлых промежутков без каких-либо ограничений способ­ности к физической нагрузке обычно делают совершенно ясной ее отличие от боли при ишемической болезни сердца.

Другие причины боли в грудной клетке. Патологические процессы в брюшной полости, которые могут временами имитировать боль при ишемической болезни сердца, можно заподозрить на основании данных анамнеза, в котором, как и при болях пищеводного происхождения, обычно можно найти указание на их взаимосвязь с глотанием, приемом пищи, отрыжкой и т. д. Боль, возникающая в результате язвы желудка или двенадцатиперстной кишки ( гл. 235), локализуется в эпигастральной области или загрудинно, возникает через 1—1,5 ч после еды и обычно быстро проходит после приема антацидного лекарственного средства или молока. Решающее значение имеет рентгенография желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование также часто помогает дифференцировать боль при заболевании желчных протоков, желудоч­но-кишечного тракта, аорты, легких и скелета от боли при стенокардии. Обна­ружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не является существенным доказательством, что боль в грудной клетке, на которую жалуется больной, обус­ловлена именно этим. Такие нарушения часто бессимптомны и нередко встреча­ются у больных, страдающих стенокардией.

Чувство дискомфорта за грудиной также часто наблюдается при трахеобронхите; оно описывается больным как ощущение жжения, усиливающееся при кашле. Разнообразные нарушения молочной железы, включая воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли, а также мастодиния являются частыми причинами боли в груди. Локализация боли в молочной же­лезе, поверхностная припухлость и болезненность при дотрагивании имеют диа­гностическое значение. Многие другие причины боли или недомогания в груди, включая артрит позвоночника, опоясывающий лишай, синдромы передней лест­ничной мышцы и сверхотведения конечности, сжатие корешков нервов шейного отдела позвоночника, злокачественные поражения ребер, хотя и являются менее частыми причинами боли, обычно могут легко диагностироваться при соответ­ствующем обследовании.



Диагностические подходы к больному с дискомфортом в грудной клетке. Большинство больных с этой жалобой можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся лица с продолжительной и часто интенсивной болью без очевидных вызывающих боль факторов. Такие пациенты часто имеют серь­езные заболевания. Задача заключается в том, чтобы дифференцировать такие серьезные состояния, как инфаркт миокарда, расслоение аорты и эмболия легоч­ной артерии, друг от друга и от менее тяжелых нарушений. В некоторых случаях тщательно собранный анамнез и результаты объективных методов исследования представляют существенные диагностические критерии, которые могут затем быть дополнены данными лабораторных тестов (электрокардиограмма, опреде­ление ферментов в сыворотке крови, получение визуальных изображений раз­личными методами), обычно обеспечивают правильный диагноз.

Вторую группу составляют больные с кратковременными птупами боли, которые не предъявляют никаких других жалоб. В этих случаях на электрокар­диограмме в покое редко выявляют какие-либо нарушения, но характерные из­менения часто можно выявить на электрокардиограмме в процессе или сразу же после окончания физической нагрузки или болевого птупа ( гл. 189). Часто бывает также полезна радиоизотопная сцинтиграфия миокарда в покое и во время физической нагрузки ( гл. 179). Однако во многих случаях внима­тельное изучение субъективных признаков, т. е. боли как таковой, приводит к правильному диагнозу. Из нескольких методов исследования, которые применя­ются у таких больных, три имеют кардинальное значение.

Наиболее важным методом является подробное и тщательное изучение ха­рактера боли. Имеют значение локализация, распространение, характер, интен­сивность и длительность птупов. Важно установить вызывающие и облегча­ющие боль факторы. Резкое обострение боли при вдохе, кашле или других дыха­тельных движениях обычно указывает на плевру и околосердечную область или средостение в качестве возможного источника боли, хотя на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают влияние дыхательные движения. Подобным образом, боль, которая регулярно возникает при быстрой ходьбе и исчезает через несколько минут после остановки, по-прежнему считается типичным при­знаком стенокардии, хотя подобное явление изредка может отмечаться у больных с нарушениями скелета.

Когда история болезни не дает убедительных данных решающую информа­цию часто приносит обследование больного во время спонтанного птупа. Например, электрокардиограмма, которая остается нормальной в покое и даже во время или после физической нагрузки в отсутствие боли, может выявлять существенные изменения, если она записана во время птупа. Подобным об­разом радиографическое исследование пищевода или желудка может не выявить кардиоспазм или грыжу пищеводного отверстия диаграммы, за исключением случаев, когда оно проводится во время болевого птупа.

Третий метод обследования представляет собой попытку искусственно вос­произвести я ликвидировать боль. Этот прием необходим только тогда, когда существует сомнение относительно данных анамнеза или когда оно необходимо в психотерапевтических целях. Таким образом, обнаружение, что локализован­ная боль, возникающая при надавливании на грудную клетку, полностью устра­няется локальным пропитыванием этой области прокаином, часто имеет решаю­щее значение в убеждении больного в том, что сердце является источником боли. Если боль уменьшается после внутривенного введения эргоновина, и это сопро­вождается подъемом сегмента ST на электрокардиограмме и коронарным спаз­мом при артериографии, можно говорить о том, что боль связана со стенокардией Принцметала.

Когда, как это часто случается, история болезни не типична, правильному диагнозу стенокардии может помочь наблюдение за реакцией больного на прием нитроглицерина. Исчезновение боли после приема нитроглицерина под язык не обязательно доказывает, что в этом случае соблюдается соотношение причины и действия. Необходимо быть уверенным, что боль исчезает быстрее (обычно до 5 мин) и более явно при приеме лекарственного препарата, чем без него. Ложноотрицательные результаты могут быть получены в результате использо­вания разрушения препарата при хранении на свету. В сомнительных случаях может оказаться необходимым повторное обследование с дозированной физиче­ской нагрузкой с предшествующим введением нитроглицерина и без него. Тот факт, что время и интенсивность физической нагрузки, вызывающей боль, выше на фоне приема таблетки нитроглицерина, чем плацебо, может в некоторых слу­чаях служить веским доказательством наличия у пациента стенокардии. От­рицательные результаты таких повторных исследований говорят против диаг­ноза стенокардии. Птуп стенокардии редко проходит через несколько секунд после лежания, он также не уменьшается внезапно при наклоне туло­вища вперед.

Когда вопрос о наличии или отсутствии у больного ишемической болезни сердца не может быть решен несмотря на проведение указанных выше клини­ческих и лабораторных исследований, включая электрокардиографию при физи­ческой нагрузке ( гл. 178) и сцинтиграфию миокарда ( гл. 179), могут потребоваться катетеризация сердца и артериография коронарных сосудов. На­грузочный тест, который можно провести во время катетеризации, направлен на то, чтобы поэтапно увеличить частоту сердечных сокращений путем электри­ческой стимуляции сердца; развитие депрессии сегмента ST на электрокардио­грамме и воспроизведение боли говорит об ишемии миокарда. Артериография коронарных сосудов сердца показывает опасное (более чем на 70%) сужение диаметра просвета по крайней мере одного основного сосуда у больных с обструктивным заболеванием коронарных сосудов ( гл. 180 и 198).



Сердцебиение является часто встречающимся неприятным симптомом, кото­рый можно охарактеризовать как ощущение больным биения собственного серд­ца. Это ощущение в большинстве случаев бывает связано с нарушением сердеч­ного ритма или увеличением сократительной способности сердца. Учащенное сердцебиение не является характерным признаком какого-либо отдельного типа нарушений; действительно, оно часто отражает не первичное физическое рас­стройство, а психологическое волнение. Даже когда сердцебиение указывается больным в качестве основной жалобы, диагноз лежащей в его основе патологии ставится в значительной степени на основании других, сопутствующих ему симп­томов и жалоб. Несмотря на это, сердцебиение часто вызывает беспокойство больных, которые опасаются, что оно может указывать на серьезное заболевание сердца; им может казаться, что учащенное сердцебиение является предзнамено­ванием угрожающего несчастья. Поскольку подобное тревожное состояние может сопровождаться увеличением активности вегетативной нервной системы с после­дующим увеличением частоты и силы сердечных сокращений, у больного вероятно развитие порочного круга, который в конце концов может привести к потере работоспособности.

Ощущение сердцебиения может описываться больными по-разному: «коло­тящееся», «трепещущее», «проваливающееся» и «прыгающее» сердце, и в боль­шинстве случаев становится очевидным, что жалоба обусловлена ощущением нарушения сердечного сокращения. Чувствительность к изменениям сердечной активности варьирует у разных людей. Некоторые больные ничего не подозре­вают о наличии у них серьезных нарушений ритма, у других вызывает сильное беспокойство обычная экстрасистолия. Больные, находящиеся в состоянии тре­воги, часто обладают пониженным порогом, при котором нарушение частоты и ритма сердечных сокращений приводит к учащенному сердцебиению. Ощущение сердечных сокращений также наиболее типично в ночное время или периоды, когда больной сосредоточивается на своем состоянии, но менее значительно в период активности. Больные с органическими заболеваниями сердца и хрониче­скими нарушениями ритма или ударного объема имеют тенденцию ппосабли­ваться к этим отклонениям и часто менее чувствительны к ним, чем здоровые люди. Устойчивая тахикардия и/или мерцательная аритмия может не сопровож­даться длительным сердцебиением в отличие от внезапного кратковременного изменения частоты сердечных сокращений, которые часто вызывают значитель­ные субъективные недомогания. Сердцебиение особенно выражено, когда фактор, увеличивающий частоту сердечных сокращений или сократительную способность, имеет недавний, преходящий и эпизодический характер. Напротив, эмоциональ­но устойчивые люди постепенно ппосабливаются к сердцебиению, хотя его причина (например, анемия, частые экстрасистолы, полная атриовентрикулярная блокада) сохраняются.

Патогенез сердцебиения.В обычных условиях ритмические сердечные сокра­щения не ощущаются здоровым человеком спокойного или даже умеренного темперамента- Учащение сердцебиения могут испытывать здоровые люди во время интенсивной физической работы, а также эмоционального или сексуаль­ного возбуждения. Этот тип учащения сердцебиения является физиологическим и означает нормальное ощущение повышения активности сердца, при которой увеличивается частота сокращений и сократимость. Учащение сердцебиения, обусловленное усиленной работой сердца, может также отмечаться при некото­рых патологических состояниях, например при лихорадке, острой и тяжелой ане­мии, при тиреотоксикозе.

Если учащение сердцебиения носит интенсивный и регулярный характер, оно бывает вызвано увеличением ударного объема сердца и может возникнуть вопрос о регургитации в аорте или о различных гиперкинетических циркуляторных состояниях (анемия, артериовенозная фистула, тиреотоксикоз и так назы­ваемый идиопатический гиперкинетический сердечный синдром). Учащение сердцебиения может произойти тотчас же после начала замедления сердечной дея­тельности, как это происходит при внезапном развитии полной атриовентрику­лярной блокады или при переходе от фибрилляции предсердий к синусовому ритму. Часто причинами сердцебиения являются также необычные- движения сердца в грудной клетке. Таким образом могут ощущаться эктопическое сокра­щение сердца и компенсаторная пауза, поскольку оба эти явления обусловлены изменениями в деятельности сердца.

Основные причины сердцебиения. также гл. 184.



Экстрасистолы. В большинстве случаев этот диагноз можно пред­положить на основании истории болезни. Преждевременное сокращение сердца и следующее за ним сокращение часто описываются больным как «плюхаиие» или ощущение «перевернутого сердца». Пауза вслед за преждевременным сокра­щением может ощущаться как «остановка сердца». Первое сокращение желу­дочка, следующее за паузой, может ощущаться как необычно сильное и описы­ваться как «бухание».

Когда экстрасистолы возникают часто, дифференцировать их от фибрилляции предсердий можно любым методом, который вызывает выраженное увели­чение частоты сокращений желудочка; при все большей и большей частоте сердечных сокращений экстрасистолы обычно становятся реже и затем исчезают, тогда как нарушение функционирования желудочков, вызванное фибрилляцией предсердий, увеличивается.

Эктопические тахикардии. Эти состояния, детали которых рас­смотрены в гл. 184, являются частыми и клинически важными причинами уча­щения сердцебиения. Желудочковая тахикардия, одна из наиболее грозных аритмий, редко проявляется учащением сердцебиения; она может иметь отно­шение к патологической последовательности функционирования сердца и, сле­довательно, к нарушению координации и силы сокращения желудочков. Если обследование больного проводится между птупами, диагноз эктопической тахикардии и определение ее типа будет зависеть от сведений, содержащихся в истории болезни, но точный диагноз может быть поставлен только тогда, когда электрокардиограмма и проба с надавливанием на область каротидного синуса выполнены во время птупа. Характер начала и окончания последнего помогает отдифференцировать синусовую от других форм эктопической тахикардии; синусовая тахикардия начинается и заканчивается в течение минут или секунд, но не мгновенно, как эктопические ритмы. Для определения причины этого со­стояния чрезвычайно полезно провести суточное электрокардиографическое мониторирование по Холтеру и тщательно расспросить больного для выявления по ежедневным записям времени начала и прекращения птупа сердцебиений.

Другие причины. К другим причинам учащения сердцебиения отно­сят тиреотоксикоз ( гл. 324), гипогликемию ( гл. 329), феохромоцитому ( гл. 326), лихорадку ( гл. 9) и некоторые лекарственные препараты. Уста­новлена взаимосвязь между развитием учащенного сердцебиения я употреблени­ем табака, кофе, чая, алкоголя, адреналина, эфедрина, амннофиллина, атропина и экстракта из щитовидной железы.

Учащение сердцебиения как проявление состояния тревоги. В некоторых ситуациях учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых и эмоционально устойчивых лиц. Учащение сердцебиения обычно происходит в процессе и сразу же после окончания тяжелой физической работы или в момент внезапного эмоционального напряжения. У плохо ппосабливающихся людей без заболевания сердца синусовая тахикардия при физической нагрузке может быть чрезмерной и сочетаться с учащенным сердцебиением.



У некоторых лиц учащение сердцебиения может быть одним из проявлений птупов сильного страха. У других учащенным сердцебиением может прояв­ляться продолжительный невроз страха или состояние, характеризующееся не­постоянным функционированием вегетативной нервной системы, существующее в течение всей жизни. Остается неясным, является ли это состояние проявлением хронического, укоренившегося состояния страха или же оно зависит от неста­бильности вегетативной нервной системы. Во всяком случае клиническое значе­ние дифференциации преходящих и продолжительных форм сердцебиения заклю­чается в том, что первые часто исчезают под влиянием твердых убеждений врача, тогда как последние обычно устойчивы даже при тщательной и квалифицирован­ной психиатрической помощи. В последнем случае больным следует назначить тщательно спланированную терапию транквнлизируюшими лекарственными пре­паратами в сочетании с психологической помощью Хроническая форма учащения сердцебиения известна под различными названиями, а именно как синдром д Акосты, «солдатское сердце», синдром усиления, легко возбудимое сердце, нейроциркуляторная астения и функциональное сердечно-сосудистое заболевание. Помимо учащенного сердцебиения, ведущими симптомами является состояние страха.

Обследование объективными методами обычно выявляет типичные признаки гиперкинетического синдрома. Эти данные включают припухлость около грудины с левой стороны, прекордиальный или апикальный систолический шум, широкий разброс пульсового артериального давления, быстрый подъем пульса и усиленное потоотделение. Электрокардиограмма может показать небольшую депрессию ST-соединения и инверсию зубца Т и, следовательно, изредка приводит к оши­бочному диагнозу заболевания коронарных сосудов; вероятность ошибочного диагноза повышается, когда эти данные сочетаются с жалобами больного на ощущение продолжительной тупой, но не острой боли или на ощущение напря­жения за грудиной, обычно имеющих место при эмоциональном стрессе. Любое органическое заболевание может лежать в основе чувства страха, которое часто усиливает этот функциональный синдром. Таким образом, даже когда имеется несомненно объективное доказательство наличия у больного органического забо­левания сердца, необходимо рассмотреть возможность, что накладывающееся на это заболевание состояние страха может оказаться ответственным за опи­санные выше симптомы. Учащение сердцебиения, сопряженное с органическим заболеванием сердца, почти всегда сопровождается аритмией или тахикардией, хотя этот симптом может встречаться и при регулярной частоте сердечных сокра­щений 80 или меньше ударов в минуту у больных в состоянии страха. Состояние страха в отличие от заболевания сердца вызывает одышку при вдохе. К тому же, боль, локализованная в области верхушки сердца, либо кратковременная и ре­жущая, либо длящаяся в течение часов или дней и сопровождающаяся гиперес­тезией, обычно бывает обусловлена состоянием страха, а не органическим забо­леванием сердца. Головокружение, связанное с этим синдромом, обычно может быть вызвано гипервентиляцией- легких или изменением положения тела от гори­зонтального к вертикальному.

Лечение состояния страха, сопровождающегося учащенным сердцебиением, сложно и зависит от устранения причины. Во многих случаях тщательного иссле­дования сердца и убеждения больного в том, что оно здорово, бывает достаточно. Советы врача испробовать большую, а не меньшую физическую нагрузку, под­твердят эти утверждения. Когда состояние тревоги является проявлением хро­нического невроза страха или какого-то близкого эмоционального нарушения, то, вероятнее всего, эти симптомы сохранятся.

В табл. 4.1 приведены основные моменты, на которые необходимо обратить внимание, собирая анамнез у больного с сердцебиением. Электрокардиограмма и точная корреляция во времени частоты сердечных сокращений и возникновения ощущения сердцебиения чрезвычайно важны для установления или исключения аритмии, если симптом не обнаруживается при непосредственном обследовании больного. В этом смысле эффективность антиаритмического лечения можно также оценить объективно, причем нет необходимости полагаться только на субъектив­ные симптомы, получаемые от самого больного. Бета-адренергическая блокада при помощи пропранолола, начиная с дозы 40 мг в день, разделенной на несколь­ко введений, и кончая 400 мг в день, может оказаться чрезвычайно эффективной у больных с сердцебиением и синусовым ритмом или синусовой тахикардией.

Таблица 4.1. Основные моменты, которые необходимо выяснить при сборе анамнеза



Как отдельные «подергивания» или «скачки»?

Во время птупов, внезапно или при частоте сердечных сокращений 120 или более в 1 мин, при регулярном или нерегулярном ритме?

Пароксизмальная сердечная деятель­ность

Независимо от физической нагрузки или при возбуждении, адекватном ука­занному .симптому?

Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, тиреотоксикоз, анемия, ли­хорадочные состояния, гипогликемия, состояние страха



При птупах, развивающихся бысстро, хотя и не совсем внезапно, не свя­занных с физической нагрузкой или возбуждением?

Кровотечение, гипогликемия, опухоль мозгового слоя надпочечников

В связи с принятием лекарственного препарата

Табак, кофе, чай, алкоголь, адрена­лин, эфедрин, аминофиллин, атропин, экстракт из щитовидной железы, инги­биторы моноаминоксидазы

При принятии вертикального поло­жения тела



Гипотензия, обусловленная положе­нием тела

У женщин среднего возраста в со­четании с приливом крови и испарений?

При нормальной частоте сердечных сокращений и регулярном ритме

Одно положение заслуживает специального внимания. Как правило, учаще­ние сердцебиения приводит к страху и опасению без какого-либо учета его серь­езности. Когда причина сердцебиения точно определена и объяснена больным, беспокойство часто уменьшается и может полностью исчезнуть.

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:



Фредерик Л. Ко (Frederik L. Сое)

Азотемия, олигурия и анурия

Для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) часто прибегают к помощи измерения в сыворотке концентрации мочевины и креатинина. Оба эти вещества образуются соответственно в печени и мышцах с довольно постоянной скоростью. Как отмечено в гл. .. читать далее

Норман, Г. Левински (Norman G. Levinsky)

Физиологические аспекты ( также гл. 218). Как с физиологической, так и с клинической точки зрения обмен воды и натрия в организме тесно взаимо­связан. Содержание натрия в нем зависит от равновесия между поступающим с пищей и выведенным через почки. .. читать далее



Норман Г.Левински (Norman G. Levinsky)

Физиологические аспекты.В организме в норме в процессе метаболизма постоянно образуются кислоты. Несмотря на ежедневное образование в ткане­вых жидкостях околоммолей угольной и 80 ммолей сильных кислот, кон­центрация свободных ионов водорода находится в узком диапазоне. В норме рН внеклеточной жидкос .. читать далее

Брюс Р. Карр, Жан Д. Уильсон (Bruce R. Carr, Jean D. Wilson)

При изменении функции половой системы женщины, как правило, жалуются на нарушения менструального цикла, сексуальной функции, боли в области ма­лого таза или бесплодие. Однако единственное заболевание, например лейомиома матки, может сопровождаться любым из этих симптомов или несколькими. Кроме .. читать далее

Источник: http://genmed.ru/med_b1_467_03.html